肺移植

肺移植----胸外科的尖端技术肺移植概念同种异体肺移植是将脑死亡病人健康的肺移植给终末期肺部疾病的病人，使其恢复健康，甚至恢复正常生活和工作。肺移植历史20世纪初，维也纳人EmerichUllman首次进行了器官移植试验，开创了人类应用器官移植治疗疾病的历史。肺脏移植已经有50余年的历史了。1951年Juvenelle等最早报告狗肺再植，1963年美国JamesHardy等在密西西比大学为一58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的老人作了世界上第一例人体肺移植，术后生存18天，死于肾功能衰竭和营养不良。短期的成功表明了肺移植手术技术的可行性，在全世界范围内掀起了对肺移植研究的热潮，此后，肺移植在世界各地相继开展，到1980年代前完成40余例，但由于当时医学条件的限制，只有2例生存超过6个月，所有病人均因呼吸衰竭、感染、排斥反应或支气管吻合瘘而死于术后数日或数周。1980年代初，人类器官移植史上出现两个重大进展，一是免疫抑制剂环孢霉素A问世，极大地减少了排斥反应对生命的威胁，可提高肺移植存活率，给器官移植带来转机。二是世界多个移植中心的相继和连续成功：1982年美国斯坦福移植中心以Reitz为首的移植小组心肺移植成功，大大地鼓舞了临床的不断努力；1983年加拿大多伦多以Cooper为首的移植小组为一58岁男性终末期肺纤维化患者作了右肺移植，数周后病人出院并恢复了正常生活，6年半后不幸死于肾功能衰竭。6年半中生活质量非常好，恢复全日工作，参加旅游，不知疲倦的进行肺移植的供、受体组织工作，此后相继获得单、双肺移植成功，到1985年共报告7例单肺移植，5例存活，更进一步促进了肺移植工作的开展。迄止1988年10月，全世界共完成肺移植手术250余例。肺移植现状进入1990年代以来，肺移植例数在全世界迅速增加，单肺移植以每年450～500例次，双肺移植约300例次的速度稳步递增。1995年全球约有111个中心开展单、双肺移植。截止到1998年3月1日的统计，全世界共有约150个医学中心或单位，做肺移植8055例次（单肺移植4777例次，双肺移植3278例次），其中美国最多，其次是英国、法国和德国，1年存活率超过70%，3年存活率超过50%，5年存活率超过40%，7年存活率超过30%。亚洲地区肺移植相对落后。泰国1993年做成双肺移植；沙特阿拉伯报告至1994年行单肺移植4例；韩国曾行2例肺移植未成功。据1996年调查，亚洲共有11个国家及地区行肺移植，泰国最多为22例。我国首都医科大学北京安贞医院陈玉平等于1995年2月23日为一终末期结节病肺纤维化患者行左侧单肺移植并首获成功，患者术后存活6年之久；1998年1月20日又为一原发性肺动脉高压者在体外循环下行双侧序贯式肺移植并再次获得成功，患者术后三年喜添贵子。目前，已经和正准备开展肺移植的科研医疗单位不下二十余家。随着研究和实践的不断深入，供肺保存技术、术后免疫监测、抗生素应用及其它辅助药物的使用越来越程序化、规范化、个体化，肺移植已广泛应用于临床实践，成为终末期肺病（阻塞性、限制性、感染性、血管性）唯一有效的治疗手段，为成千上万的患者创造了更高质量、更长时间的生存。肺移植指征

①各种良性的终末期肺部疾病；

②预计寿命＜18个月；

③无恶性肿瘤、心肝肾等重要器官疾病；

④正常生活明显受限，但可步行；

⑤精神状态正常，能配合治疗；

⑥营养状态能耐受手术，有康复潜力；

⑦年龄＜65岁。肺移植禁忌

①肺外急性感染；

②禁用免疫抑制剂；

③心肝肾等终末期疾病；

④仍在吸烟；

⑤营养状况差；

⑥呼吸机依赖；

⑦明显的精神社会问题（吸毒、酗酒）；

⑧未能控制的肿瘤。供体肺标准

①脑死亡者，年龄＜55岁；

②ABO血型相同；

③胸片肺体积大小匹配；

④吸烟≤400年支；

⑤无明显胸外伤；

⑥无误吸、化脓病灶；

⑦FiO2=1，PEEP=5cmH2O,PaO2≥300mmHg；⑧无心肺手术史。肺移植种类

1.单肺移植主要是经内科治疗无效的晚期特发性肺纤维化。病情多呈进行性加重，肺功能不断恶化，弥漫能力不足预计值30%，依赖吸氧生存，预期生命不过1年，但心功能大致正常。肺纤维化是单肺移植最佳适应证，自体肺顺应性低而血管阻力高，保证了移植后通气和灌注都更趋向于移植肺，从而避免了V/Q失衡的发生。梗阻性肺病不适合单肺移植，自体肺缺乏弹性回缩力将过度膨胀，甚至引起纵隔移位压迫移植肺，而灌注倾向移植肺，造成严重的V/Q失衡，并有潜在的感染问题。

2.双肺移植右心功能尚好的梗阻性肺病，双侧肺感染性疾病，主要是肺气肿、囊性肺纤维化、支气管扩张及结核病毁损肺等。

3.全心肺移植晚期肺病并发重度肺动脉高压或右心衰竭，或合并复杂的冠心病或其他心脏病，原发性肺动脉高压及Eisenmenger综合征等，可做全心肺移植。多数专家认为，无区别地给肺病病人行全心肺移植是不恰当的，无右心衰竭和严重肺动脉高压者仍提倡行单或双肺移植。肺移植技术双肺和全心肺移植需低温体外循环。单肺移植在切除病肺后，依靠另一侧自体病肺通气时，可能不足以维持正常生命功能。由于肺血管床的减少，肺血管阻力可能会增加到引起右心衰竭或肺水肿水平。术前应根据肺动脉压力、右室喷射指数及V/Q扫描决定移植哪侧肺更合适。术后应备好膜肺和体外循环。血管吻合完成后，支气管尚未接通前将出现严重的肺内分流，血氧饱和度会急剧下降，此时可部分或全部阻断移植肺肺动脉，移植肺予高频通气。术后应有动脉插管、Swan-Ganz管监测血液化学及血液动力学，还应有经皮血氧饱和度测定及呼气末CO2监测。一般先吻合静脉，后动脉，再支气管。静脉可行心房-心房吻合，技术简便也不易扭转或狭窄。用带蒂大网膜包绕支气管吻合口。供体选择及处理避免供肺过大，必要时可行肺叶移植。供受体体重应＜20kg，体表面积＜0.5M

2，肺总量＜500ml，最大胸围＜10cm。②ABO血型相同，行淋巴细胞毒交叉试验，排除受体存在抗供体淋巴细胞抗体情况。③供肺X线、痰涂片、培养及药敏、支气管镜及冲洗液检查无感染证据。④脑死亡时间越短越好，机械通气一般不超过60h。⑤用多巴胺维持循环稳定，不增加并限制补液，尿量维持30ml/h即可。⑥缺血时间越短越好，＜4h。⑦整体取获供者心肺或先心后肺。全心肺移植需将后纵隔血管结扎以防术后出血。标本保存：

①局部致冷法，可保存4～6h。方法简便，标本浸于4℃改良Collins液中即可，现多用此法。

②灌洗法，有持续自体灌洗，也有经肺动脉灌洗，灌洗液成分各异。术后监护

1、血液动力学管理：应使病人维持在合理的脱水状态。适时应用利尿剂、低剂量血管扩张剂、尽可能地减轻左室前负荷。移植肺液体渗出量与肺楔压成正比，所以应监测肺楔压预防肺水肿。

2、呼吸管理：一般用定容型机械通气，必要时高频通气或使用膜肺。气道最大压力应维持在最低可能界限。用增加频率、减少潮气量的方法维持足够的每分通气量。保持呼吸道畅通，保持胸管通畅，严防胸腔积液。吸入氧浓度应维持在最低可能界限，可用PEEP、改变体位及高频通气等达此目的。病人肺活量及吸入气力量足够，FiO20.3～0.5时血气稳定即可拔管。拔管后病人多有焦虑不安和主诉呼吸困难，害怕入睡，但每分通气量及血气均正常。这种呼吸困难的主观感觉，是由于移植肺没有迷走神经支配，病人神经中枢仅仅接受功能不良的自体病肺负性反馈的结果。

3、免疫排斥的监测及处理：术毕即可给硫唑嘌呤1mg/kg，CsA300mg，以后根据其血浓度调整。术后3周内除非发生排异反应，应避免用激素。术后移植肺主要有排斥、感染及水肿，均表现为血气改变、呼吸困难，应细心鉴别。术后5、6天时应格外严密监测，此时常发生典型排异反应，表现为体温轻度上升，血象正常或稍高，精神萎靡或焦虑不安，胸痛，食欲减退，咳稀白色痰，可闻胸膜摩擦音，明显呼吸困难，出现未能预料的血氧饱和度降低。胸片肺内出现云絮状阴影，可有胸水征。V/Q失衡，灌注减少，这常表明为急性肺排斥。支气管冲洗液检查，包括病毒萤光抗体试验可鉴别有无感染。治疗采用大剂量激素冲击，强的松龙500～1000mg静脉注射，每日一次，连续三天。空气、地面及物品严格消毒，无菌操作。特别在警惕霉菌感染。对霉菌用中医中药如大蒜素等有一定疗效。肺水肿表现酷似排异，但CVP增高，肺动脉压高，可帮助鉴别。

4、其他：早期抗凝可用肝素加潘生丁；鼻饲或静脉高营养维持正氮平衡；应用高效广谱抗菌素生素。全心肺移植术后，应注意中晚期闭塞性细支气管炎的发生，系慢性排斥所致，病毒感染也可诱发。免疫抑制剂

1、环孢霉素A：1983年正式用于临床。它通过抑制RNA，阻抑T细胞产生淋巴激活因子（LymphokineIL2）而起作用。常用剂量10～20mg/kg，投药3～4h血浓度最高，半衰期19h，由肝脏排出。胃酸度越高吸收越多，食物可促进吸收。治疗浓度160～200mg%。苯妥英钠、利福平可减低其血浓度，引发排异反应；大剂量强的松龙可增加其血浓度。有些药物如万古霉素等可增加肾毒性。有肝毒性。

2、抗淋巴细胞球蛋白及抗T细胞球蛋白：覆盖于淋巴细胞表面，在肝与脾中使淋巴细胞隔离。通常作为预防性应用。早期应用可明显降低排异反应发生率。静脉投药稳定时间10h。具体使用剂量根据淋巴细胞计数调整，但有增加感染的可能性，也可发热、寒战、静脉炎等症状。与其他副作用有延迟切口愈合、出血倾向、柯兴氏综合征、体重增加、高脂血症、高血压等。

3、硫唑嘌呤：干扰DNA合成及免疫活性淋巴细胞增生。首剂3～5mg/kg，维持剂量1～3mg/kg，尽量用低剂量。毒性剂量会增加排异反应的危险性。副作用有增加感染的可能性、白细胞降低、血小板减少及胃炎等。

4、单克隆抗体（OKT3）：它不是作用于全部淋巴细胞，而是作用在抗原分子上的特异性部位，改就T细胞表面的抗原识别点，从而阻断附着于移植器官上的杀伤T细胞的功能。对急性排异反应的有效率达94%。副作用的寒战、发热、头痛、震颤、抽搐、恶心、呕吐、血小板减少、移植物及静脉内血栓形成、感染、