请教有关偏头疼的问题

偏头痛 【概述】 偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病。表现为发作性的偏侧搏动 性头痛，伴恶心、呕吐及羞明，经一段歇期后再次发病。在安静、黑暗环境 内或睡眠后头痛缓解。在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。 【诊断】 长期反复发作的头痛史，间隙期一切正常，体检正常及偏头痛家族史诊断并 不困难。们伴有局灶神经体征者需除外器质性疾病。眼肌麻痹可由动脉瘤引 起，动静脉畸形也可伴发偏头痛，应作头颅CT扫描或脑血管造影明确诊 断。复杂型偏头痛常由器质性疾病引起，应作神经影像学检查。枕叶或颞叶 肿瘤初期亦可出现视野缺损或其他视觉症状，但随着病情的进展最终可出现 颅内压增高症状。老年人颞枕部头痛需除外颞动脉炎，颞浅动脉或枕动脉增 粗如绳索状，搏动明显减弱或消失，动脉活检见特征的多核巨细胞浸润。 【治疗措施】 治疗目的除解除急性头痛发作症状外需尽量防止或减少头痛的反复发作。应 避免各种诱发因素。药物治疗，心理治疗，针灸及气功对部分病人有效。

（一）急性发作的治疗 应在安静避光的室内休息。轻者可服用一般的镇痛 剂和安定剂（如阿斯匹林、布洛芬等），多数可获得缓减。头痛伴恶心、呕 吐者可应用灭吐灵。 麦角胺制对部分病人有效。它是5-HT受体的促动剂，也有直接收缩血管作 用。主要激动5-HT1A受体，但对多巴胺，肾上腺素受体也有作用，因此副作 用较大。常用麦角胺咖啡因片（每片含咖啡因100mg和麦角胺1mg），在出 现先兆或开始隐痛时立即服用1～2片。为避免麦角中毒，单次发作用量不要 超过4片，每周总量不得超过8片。或可用酒石酸麦角胺0.25～0.5mg，作皮下 或肌肉注射。麦角过量会出现恶心、呕吐、腹痛、肌痛及周围血管痉挛、缺 血等副作用。有严重心血管、肝、肾疾病者及孕妇禁用。对偏瘫型、眼肌麻 痹型和基底型偏头痛也不适用。 英明格（sumatriptan）是5-HT1D受体促动剂，对脑血管有高度选择性作用。 成人口服100mg，30分钟后头痛开始缓解，4小时后达到最佳疗效。皮下注射 6mg（成人量）起效快，症状复发可在24小时内再次注射6mg。副作用轻 微，有一过性全身热、口干、头部压迫感和关节酸痛。偶而也有胸闷、胸痛 或心悸情况。 偏头痛持续状态和严重偏头痛可口服或肌注氯丙嗪（1mg/kg）或静脉滴注 ACTH50单位（置于500ml葡萄糖水内），或口服10mg，1日3次。对 发作时间持续较长的病人应注意适当补液，纠正水及电解质紊乱。

（二）预防治疗 每月头痛发作2～3次上者应考虑长期预防性药物治疗。该 类药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随 后逐渐减量到停药。 1. 为β-肾上腺能受体阻断剂。约对50%～70%病人有效，1/3病人 的发作次数可减少一半以上。一般用量为10～40mg，1日3次。副作用小，逐 渐增量可减少恶心、共济失调及肢体痛性痉挛等不良反应。 2.苯噻啶（pizotifen,sandomigran） 5-HT拮抗剂，也有抗组胺、抗胆碱能及抗 缓激肽作用。常用剂量为0.5mg，每日1次，缓慢增加到每日3次。持续治疗4 ～6月，80%病人头痛改善或停止发作。副作用有嗜睡和疲劳感，能增加食 欲，长期服用会发胖。 3.美西麦角（methysergide） 5-HT拮抗剂，主要对5-HT2受体有拮抗作用。需 从小剂量（0.5～1mg/日）开始服用，在一周内逐渐增加到1～2mg，每日2 次。可引起恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等副作用，长期服用可出现腹膜后组 织、肺-胸膜纤维化。连续服用6个月必须停服1个月。仅在最顽固的病人才 考虑试用。 4.钙通道阻滞剂 尼莫地平（nimodipine）和氟桂利嗪（flunarizine，西比灵） 常用剂量尼莫地平为20～40mg，每日3次。药物副作用小，可出现头昏、头 胀、恶心、呕吐、失眠或皮肤过敏等不适。 5.丙戊酸钠 100～400mg，每日3次。 6.阿米替林（amitryptiline）为三环类抗抑郁药，能阻止5-HT的重摄取。多用 于抗抑郁和治疗慢性疼痛，对偏头痛伴有紧张性头痛者有效。常用剂量为75～150mg/日。 7.可乐定（clonidine）能抑制血管运动中枢，有降压作用。预防偏头痛效果 较弱，但少量应用无副作用。常用剂量为0.078mg～0.15mg，每日2～3次。 【临床表现】 根据1988年国际头痛学会所制订的国际头痛分类及诊断标准，结合我国临床 实践分别概述如下。

（一）不伴先兆的偏头痛（普遍型偏头痛）最为常见。发作性中度到重度搏 动性头痛，伴恶心、呕吐或畏光。体力活动使头痛加剧。发作开始时仅为轻 到中度的钝痛或不适感，几分钟到几小时后达到严重的搏动性痛或跳痛。约 2/3为一侧性头痛，也可为双侧头痛，有时疼痛放射至上颈部及肩部。头痛 持续4～72小时，睡眠后常见缓解。发作间有明确的正常间隙期。若90%的发 作与月经周期密切相关称月经期偏头痛。至少出现上述发作5次，除外颅内 外各种器质性疾病后方可作出诊断。

（二）伴有先兆的偏头痛（典型偏头痛）可分为先兆和头痛两期：

1.先兆期 视觉症状最常见，如畏光，眼前闪光、火花，或复杂视幻觉，继而 出现视野缺损、暗点、偏盲或短暂失明。少数病人可出现偏身麻木、轻度偏 瘫或言语障碍。先兆大多持续5～20分钟。

2.头痛期 常在先兆开始消退时出现。疼痛多始于一侧眶上、眶后部或额颞 区，逐渐加重而扩展至半侧头部，甚至整个头部及颈部。头痛为搏动性，呈 跳痛或钻凿样，程度逐渐加重发展成持续性剧痛。常伴恶心、呕吐、畏光、 畏声。有的病人面部潮红，大量出汗眼结膜充血；有的病人面色苍白，精神 萎靡，厌食。一次发作可持续1～3日，通常睡觉后头痛明显缓解，但发作过 后连续数日倦怠无力。发作间歇期一切正常。上述典型偏头痛可分成几种亚 型：

（1）伴有典型先兆的偏头痛：包括眼型偏头痛，偏瘫型偏头痛，失语型偏 头痛等。至少出现过2次上述典型发作，排除器质性疾患后诊断方可成立。

（2）伴有延长先兆的偏头痛（复杂型偏头痛）：症状同（1）。先兆在头痛 发作过程仍持久存在，延续时间超过1小时而不到1周。神经影像学检查不能 发现有颅内结构病损。

（3）基底型偏头痛（原称基底动脉偏头痛）：有明确起源于脑干或双侧枕 叶的先兆症状，如失明、双眼颞侧和鼻侧视野都有的视觉症状、构音障碍、 眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、双侧性感觉异常、双侧轻瘫或精 神错乱等。多在数分钟至1小时内消失，继而发现双侧枕区搏动性头痛。间 隙期一切正常。

（4）不伴头痛的偏头痛先兆（偏头痛等位发作）：出现见于偏头痛发作的 各种先兆症状，但有时间并不随后出现头痛。当病人年龄渐老，头痛可完全 消失而依然有发作性先兆症状，但完全表现为先兆症状而无头痛者则较少。 40岁后首次发病者需作深入检查，除外血栓栓塞性TIA。

（三）眼肌麻痹型偏头痛 极少见。起病年龄大多在30岁以下。有固定于一 侧的头痛发作史，在一次较剧烈头痛（眼眶或眶后痛）发作后，出现同侧的 眼肌麻痹，以上脸下垂最多见。麻痹持续数日或数周后恢复。开始几次发病 麻痹完全恢复，但多次发作后可遗留部分眼肌麻痹而不恢复。神经影像不宋 体排除颅内器质性病损。

（四）儿童期良性发作性眩晕（偏头痛等位发作）有偏头痛家族史但儿童本 人无头痛。表现为多次、短暂的眩晕发作，也可出现发作性平衡失调、焦 虑，伴有眼球震颤或呕吐。神经系统及脑电图检查正常。间隙期一切正常。 部分儿童成年后可转为偏头痛。

（五）偏头痛持续状态 偏头痛发作持续时间在72小时以上（其间可能有短 于4小时的缓解期）的称偏头痛持续状态。