边缘性人格障碍综述

边缘型人格障碍（BorderlinePersonalityDisorderBPD）是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍，常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率。Torgerson等报道，BPD大约占普通人群的1-2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%，人格障碍的30-60%，可见为数颇多，而且边缘型人格障碍在司法鉴定中也具有非常重要的地位，但在我国临床工作中却常常被忽视。

1、边缘概念的由来19世纪末20世纪初，精神分析理论在美国广泛流传，并对美国临床精神病学产生了巨大的影响。当时的精神病学还被认为是疯人院和丧失理智的精神病学，但在临床工作中，发现有些病人保存着他们的理智，即欣赏现实的能力，但有行为障碍和情绪痛苦，较低的自我控制力，由于在道德上越轨或反社会，被称为悖德性疯癫（moralinsanity），是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端，长期难以诊断，甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病学中的边缘问题，即精神分裂症的不典型和边缘类型，他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论，并称这种障碍为边缘状态，用来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现，并等同于“类”、“假性”等字眼。

2、概念的历史演变BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘，但又不符合精神分裂症的诊断，另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间，临床症状更为复杂多样。Stern（1938）应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症患者，但在经典精神分析治疗时出现较多的困难。Ziboorg（194

1）提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”（ambulatoryschizophrenia）的概念，认为是精神分裂症的轻型，其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deotsch（194

2）描述了一类患者，表现显然是精神病性的，但又缺乏一致的认同感，情感体验来自于他人，被称为“仿佛人格”（asifpersonality）。还有很多学者讨论了“边缘状态”（borderlinestate）和“精神病性性格”（thepsychoticcharacter），均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年，Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍（disorderofcharacter），以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格，与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位，Kernberg（197

3）对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在客体关系进行了分析，提出“边缘型人格结构”（borderlinepersonalityorganization），以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状学。Stone（1980）进一步限定了边缘状态的范围，是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。在不断的对大量病例的研究中，逐渐演变出了“边缘综合征”的概念，并出现了相应的会谈性诊断标准（DiagnosticInterviewofBorderlineDIB1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称，临床描述他们为“极不稳定的、易冲动的人，其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变，以及其他一些特征性的特点：如自我形象和自我感觉的不稳定，短暂的应激性的精神病性症状，患者在应激状态下常可以从似乎完全正常而突然进入十分混乱的状态，极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为，有时涉及法律纠纷”。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称，但归入情感不稳定性，与DSM-Ⅳ相比ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围，因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。

3、临床描述BPD的临床描述也经历了很多变化，BPD的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性，以及其他如认知功能的改变，不可预料性，这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点，综合了前人的巨大成就，就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。3.1深在的情绪的不稳定BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感，缺乏自尊，另一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感，给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发，特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中，感到生活没有意义，缺乏实际的目标，因而总是想找事情做，但又很少能干得长久，这种表现在临床中经常被误诊为抑郁症，仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学上特征性症状如早醒、体重减轻等，BPD的抑郁主要为空虚感，担心被遗弃。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源，和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同，抗抑郁剂治疗效果远不如其他抑郁症。3.2强烈的极不稳定的人际关系BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化，一会儿讲某人非常的好，一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者，他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系，关心照顾他，他有时也会主动去关心对方，送小礼物给对方，其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此，他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方，并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象，比如在心理治疗进展顺利时病情复发，友好关系就要明朗化时突然中断来往，这实质是一种自毁行为。还有作者把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏，他们先是极想和别人建立某种亲密关系，进去后又感到非常不安全，于是竭力要逃出来，一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回，这样反复不停，直到对方感到精疲力竭决定摆脱时，他们又出现更强烈的情绪反应。因此，在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心，文献中有许多因此涉及法律问题的病例，一些治疗师由于未处理好医患关系，结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”（emotionalminefield），被患者控告为对他们进行了性侵犯。3.3冲动及自毁、自杀行为BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者经常出现不计后果的冲动行为，有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等，而冲动性的自毁、自杀行为可见于50-70%的患者，并且已遂自杀者约占8-10%，合并有反社会人格和重症抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷，或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发，或者是一种操纵行为、威胁姿态。有自毁行为的患者年龄较小，类精神病性症状较多，如人格解体、非药物性幻觉、错觉等，自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群，可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式，或者是一种解除紧张的意图，或者是一种求助的信号或操纵别人的方式。而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。3.4自我身份感的紊乱一般正常人都能够对诸如“我是谁？”、“我是怎么样的人？”、“我要到哪里去？”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代，随着身体、智力各方面的迅速发展，他开始觉察和扮演各种角色，但由于心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊乱状态，一旦其心理发展成熟，便能够把不同的角色有机地统一起来，在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾，处于一种“身份感延滞状态”（identitydiffusion）。他们的自我意象常常是不满意的，且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么，生活的中心是什么，因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化，对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端，今天说他的爱人是世界上最好的人，明天就有可能提出离婚。3.5对真正的或想象的被抛弃的恐惧BPD患者对外界非常敏感，许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象，而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时，可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化，并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致，比如因为某种原因要取消约会，正常人不会有很多想法，BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子，当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止，被称之为“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。这种患者对被抛弃的恐惧和他们不能忍受独处，需要得到感情的慰藉，需要有人时刻陪伴在身旁有关。3.6短暂的应激性的精神病性症状这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同，一般比较轻微，历时短暂，容易被忽略，多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中，持续几分钟到几小时，表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感，但同时对现实检验能力又相对保存，也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往