肝衰竭

（一）内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段.原则上强调早期诊断早期治疗针对不同病因采取相应的综合治疗措施并积极防治各种并发症.

1. 一般支持治疗

（1）卧床休息减少体力消耗减轻肝脏负担（Ⅲ）.

（2）加强病情监护（Ⅲ）.

（3）高碳水化合物低脂适量蛋白质饮食；进食不足者每日静脉补给足够的液体和维生素保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量（Ⅲ）.

（4）积极纠正低蛋白血症补充白蛋白或新鲜血浆并酌情补充凝血因子（Ⅲ）.

（5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱特别要注意纠正低钠低氯低钾血症和碱中毒（Ⅲ）.

（6）注意消毒隔离加强口腔护理预防医院内感染发生（Ⅲ）.

2. 针对病因和发病机制的治疗

（1）针对病因治疗或特异性治疗：

①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦等（Ⅲ）但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能.

② 对于药物性肝衰竭应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（Ⅰ）.

③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G[1]（Ⅲ）.

（2）免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见.非病毒感染性肝衰竭如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证.其他原因所致的肝衰竭早期若病情发展迅速且无严重感染出血等并发症者可酌情使用[1314]（Ⅲ）.为调节肝衰竭患者机体的免疫功能减少感染等并发症可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂（Ⅲ）.

（3）促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死促进肝细胞再生可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物（Ⅲ）但疗效尚需进一步确认.

（4）其他治疗：可应用肠道微生态调节剂乳果糖或拉克替醇以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗（Ⅱ-2）. 3. 防治并发症

（1）肝性脑埠

① 去除诱因如严重感染出血及电解质紊乱等（Ⅲ）.

② 限制蛋白质饮食（Ⅲ）.

③ 应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠可酸化肠道促进氨的排出减少肠源性毒素吸收（Ⅲ）.

④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物（Ⅲ）.

⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡（Ⅲ）.

⑥ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）.

（2）脑水肿：

① 有颅内压增高者给予高渗性脱水剂如20%甘露醇或甘油果糖但肝肾综合征患者慎用（Ⅰ）；

② 襻利尿剂一般选用呋塞米可与渗透性脱水剂交替使用（Ⅲ）；

③ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）.

（3）肝肾综合征：

①大剂量襻利尿剂冲击可用呋塞米持续泵入（Ⅲ）；

②限制液体入量24h总入量不超过尿量加500～700ml（Ⅲ）；

③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terlipressin）等药物但急性肝衰竭患者慎用特利加压素以免因脑血流量增加而加重脑水肿（Ⅲ）；

④人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）.

（4）感染：

①肝衰竭患者容易合并感染常见原因是机体免疫功能低下肠道微生态失衡肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等.

②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎肺部感染和败血症等.

③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌葡萄球菌肺炎链球菌厌氧菌肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌.

④一旦出现感染应首先根据经验用药选用强效抗菌素或联合应用抗菌素同时可加服微生态调节剂.旧能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验并根据药敏实验结果调整用药（Ⅱ-2）.同时注意防治二重感染.

（5）出血：

①对门静脉高压性出血患者为降低门静脉压力首选生长抑素类似物也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血.内科保守治疗无效时可急诊手术治疗（Ⅲ）.

②对弥漫性血管内凝血患者可给予新鲜血浆凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子血小板显著减少者可输注血小板（Ⅲ）可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）.

（二）人工肝支持治疗

1. 治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械物理化学或生物装置清除各种有害物质补充必需物质改善内环境暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植.人工肝支持系统分为非生物型生物型和组合型三种.非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（Ⅱ-2）[15].目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（plasma exchangePE）血液灌流（hemoperfusionHP）血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorptionPBA）血液滤过（hemofiltrationHF）血液透析（hemodialysisHD）白蛋白透析（albumin dialysisAD）血浆滤过透析（plasmadiafiltrationPDF）和持续性血液净化疗法（continuous blood purificationCBP）等.由于各种人工肝的原理不同因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时可选用PE联合CBPHF或PDF；伴有高胆红素血症时可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时可选用HD或AD（Ⅲ）.应注意人工肝治疗操作的规范化. 生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能而且还具备部分合成和代谢功能[16]是人工肝发展的方向现正处于临床研究阶段.

2. 适应证[17]（Ⅲ）

（1）各种原因引起的肝衰竭早中期PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗但并发症多见应慎重；未达到肝衰竭诊断标准但有肝衰竭倾向者也可考虑早期干预.

（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体肝移植术后排异反应移植肝无功能期.

3. 相对禁忌证（Ⅲ）

（1）严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者.

（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆肝素和鱼精蛋白等高度过敏者.

（3）循环功能衰竭者.

（4）心脑梗塞非稳定期者.

（5）妊娠晚期.

4. 并发症（Ⅲ） 人工肝治疗的并发症有过敏反应低血压继发感染出血失衡综合征溶血空气栓塞水电解质及酸碱平衡紊乱等.随着人工肝技术的发展并发症发生率逐渐下降一旦出现可根据具体情况给予相应处理.生活护理：

（三）肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段[18]（Ⅱ-3）.肝移植有多种手术方式 1. 适应证

（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳.

（2）各种类型的终末期肝硬化。