谈谈天麻钩藤饮

一、起源、组成、功效、主治：天麻钩藤饮是平熄内风的方剂，载于胡光慈《杂病证治新义》一书。本方由天麻、栀子、黄芩、桑寄生、杜仲、益母草、夜交藤、朱获神各9克，钩藤(后下)、川牛膝各12克组成，具有平肝熄风、清热泻火、益肾活血的功用，主要治疗因肝阳偏亢、肝风上扰所引起的头痛眩晕、失眠多梦、耳鸣失聪、烦热口苦、脉弦舌红等症状。在本方的证治中，涉及到了中医所说“肝”的三个病理概念，为帮助理解本方的治疗作用，有必要做简单介绍。首先是“肝火”。中医认为，就肝脏的生理而言，是以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，因此称为“体阴用阳”。用，就是功用、作用、机能。机能亢进就会出现热象。一般而言，热还是比较平静稳定的，如果热的积累太过而表现为动扰冲逆的，便称之为“火”。所以说“热静火动”。而肝火便是指肝脏能亢进，出现热象并有冲逆之势的病理状态。引起肝火的原因，有的是由于生活方面的诸多因素，如嗜食辛辣上火之物等;有的则是由于肝气的转化所致(往往与精神因素有关)，即所谓“气有余便是火”。又因火的特性是向上的，所谓“火性炎上”，故而肝火上炎时就会出现头胀痛、面潮红、耳鸣、口苦等症状。肝火多表现为实证，但病程日久也会伤阴。肝阳的实质就是肝气。从生理角度而言，气是机能、动力，阳则是气的表现;从病理方面而言，阳的作用出现浮动时，便称为肝阳上亢，此时肝阳便属于病理现象。引起肝阳上亢的原因，一是由于肝热上升，一是由于阴血虚而阳不能潜降。前者属实，后者属虚。但是肝热引起的肝阳可兼阴(血)虚，阴虚引起的肝阳亦可兼见内热，两者往往不能绝对分开。肝阳所见的症状，主要是头晕微痛、目眩畏光、喜静恶烦、恶心口干等。肝风也是肝脏的一种病理状态，又是一个病名。中医称肝是“风木之脏”，血虚则生燥生风，故称肝风，亦称“内风”。习惯上又认为肝风由肝阳所化，所谓“肝阳化风”但二者亦有区别。肝阳是血虚内热而阳浮，多数是虚实兼夹的症候，而肝风则主要表现为虚证，乃是由于阴血虚甚，不能濡养肢体空窍所引起。因此，肝风的主要症状是眩晕欲扑、耳鸣、肢麻、抽搐等，亦常有呕恶、心悸的症状。大体来说，肝火证要用泻肝泻热的治法方药;肝阳证者需用平肝潜阳的治法方药;肝风证则用镇肝熄风的治法方药。天麻钩藤饮所用的是因肝经火热引起肝阳偏亢，进而肝风上扰的的症候，重点在火热上升，肝阳偏盛。故方中用天麻、钩藤平肝熄风，生石决明平肝潜阳，以上三味是本方主药。又以栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰;寄生、杜仲滋补肝肾，可使肝阳得以潜藏，不再浮越;夜交藤、朱获神安神定志，以解失眠多梦之症;牛膝引药下行，与寄生、杜仲配伍可以加强补肝肾、强筋骨的作用。益母草的主要作用是活血利水，入心、肝二经，其与牛膝配伍既可引血下行，又可使火热之邪从尿道而出。故《本章汇言》说它能治“血贯瞳仁，及头风眼痛”。益母草之种子名茺蔚子，作用与益母草近似，但兼能明目益精，行中有补，常用于肝热引起的目赤肿痛、头痛眩晕、心烦等症，故临床亦可用茺蔚子代替益母草。据近代药理研究，本方中的钩藤、杜仲、寄生、黄芩、栀子、牛膝等均有不同程度的降压作用，且具有调节高级神经活动的作用，所以临床常用于治疗高血压早期或中青年患者，表现为肝火上升、肝阳偏亢症候者。另外，本方在妇科亦可用于治疗先兆子的患者。从中医学角度而言，子痫的主要病机大致有三个方面，即阴虚阳亢，心肝风热，痰蒙心窍。先兆子痫尚未有子痫发作，主要表现为头晕目眩、烦热少寐、心悸、水肿等症，应用本方时可减去牛膝、益母草，以起到平肝泻火，宁神养心的作用，并适当加味僵蚕、菊花、羚羊角等。本方与以往介绍的镇肝熄风汤均属于平熄内风的方剂，但本方重在清热泻火，益肾安神，平肝熄风;而镇肝熄风汤重在滋阴柔肝，重镇熄风。前者用于火热偏胜者，后者用于阴虚为甚者。

二、歌诀:天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生，栀子黄芩益母草，再加茯神夜交藤。

三、临床应用：赵承爱用采用辨证分型的方法治疗偏头痛，其中肝阳上亢型用天麻钩藤饮，取得很好的临床疗效。石满成按照中医辨证对眩晕――肝阳上亢证采用天麻钩藤饮进行治疗，疗效显著。临床随证加减如下：肝阳上亢型:眩晕耳鸣，每因烦躁脑怒而加重，头痛且胀，急躁易怒，面红耳赤，少寐多梦，口苦口干，舌质红、苔黄，脉弦。治以平肝潜阳，清火熄风之法。用天麻钩藤饮加减。药用:石决明30g(先煎)，天麻12g，钩藤、云苓、杜仲、夜交藤各10g，牛膝、夏枯草各15g，黄芩、山栀各10g。头痛目赤加龙胆草、丹皮、菊花各10g，便秘加大黄10g。傅慧强使用参麦饮合天麻钩藤饮治疗低钾血症，取得较好的疗效。傅氏认为钾离子在人体内的摄入不足，跨细胞分布异常，或丢失过多，都可引发低血钾症，发病原因虽然多样，但其症候群的共同表现为倦怠，四肢乏力，食欲不振，恶心呕吐，心律失常，反应迟钝，甚至出现烦躁不安，神志不清等症状。本病与肾虚有关，病机为水亏木旺，心肝之火无制。肾虚则钾离子不断丢失，致腰膝酸软，倦怠乏力，肾虚日久，阴阳俱虚，乙癸同源，水不涵木，则肝阳乏肾水之制而亢逆，故头晕目眩，烦躁不安，木旺乘土则脾胃之气被遇，故纳减吐泛恶心。水亏则心火失于制约，上扰清阳则神志不清，心肾不交则失寐。治以滋肾壮水，方用参麦饮以滋水制阳;病程日久，阴损及阳，故佐巴戟天、甜从蓉助肾阳;再以天麻钩藤饮配合绿梅花平肝阳之横逆。丹参一味，四物同功，丹参擅长活血，以增疗效。内经云：“心病者宜食麦”，用淮小麦、甘草以养心，用药合理，疗效显著。石英秀使用天麻钩藤饮加减治疗高血压型慢性肾炎取得较好疗效：治以滋阴补肾，平肝潜阳兼利湿活血解毒。方药:天麻10g，钩藤15g，生石决明30g，怀牛膝15g，黄芩10g，生地30g，丹皮10g，泽泻10g，赤芍10g，炒枣仁30g,苡米30g，旱莲草10g，虎杖30g,获神10g，水煎服。认为：该病患者因邪毒久羁，致肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清空，故时有头晕。阳升则面色红，阴虚则五心烦热，虚火扰动心神则失眠多梦。日久肾虚络损，气血癖滞，故舌苔黄腻。因此治疗时一方面需滋阴补肾，平肝潜镇;另一方面还须清泄湿浊癖热之毒。故方中用天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳，生地、女贞子、泽泻滋补肾阴，丹皮、赤芍、牛膝凉血活血，枣仁、获神养心安神，重用该米、半边莲、虎杖清热利湿泄浊解毒，寓攻于补，攻补兼施。陆新应用天麻钩藤饮加味治疗50例高脂血症患者，对其临床疗效进行了系统观察，取得了较满意的结果。陆氏认为：高脂血症是形成动脉粥样硬化的危险因素，而动脉粥样硬化的结果常发展成冠心病。近年来应用降脂西药能有效地调节血脂，但长期使用副作用大，特别是肝肾功能方面，而降脂药物多服用较长时间，因此寻找中药治疗成了临床医师的一种选择。研究表明，多种中药能够通过抑制脂质吸收、合成及促进脂质的转运、清除，达到调节血脂的作用。本研究表明，加味天麻钩藤饮连续服用10周后CHO、TG较治疗前下降，HDL-C上升，有统计学上的差异(P0.01-0.05)，说明加味天麻钩藤饮具有较好的调脂作用。康景华用天麻钩藤饮加减治疗椎――基底动脉供血不足，收到较好效果。治疗方法：平肝潜阳为主，兼以滋肾清火化瘀熄风，以天麻钩藤饮为基本方。处方:天麻9，钩藤25(后下)，石决明24，山山栀子9，黄芩9、川牛膝9，杜仲9、桑寄生15，夜交藤15，赤芍10，川芎15，丹参30。每日1剂，水煎取汁300ml分2次服。连续服药2周为1个疗程。张苍等使用天麻钩藤饮治疗脂溢性脱发取得较好的疗效，以本方治疗脂溢性脱发须具以下指征:

1.头发生长不牢，稍加外力即大量脱落。

2.脉象弦或细弱。

3.头皮油脂多，2－3日不洗即油腻不堪。若能准确把握，必获良效。临床遇脉以弦为主者，可加大祛风之力，如天麻、钩藤等品。以细弱为主者可加大填精之力，如杜仲、寄生、狗脊之类。对头皮油脂过多者必用川芍、白芷，二者为臣使之药，一入气分，一入血分，川芍气雄，行血中郁结之风，白芷气香，散血中蕴郁之湿。二药均上行头面，直达颠顶，故又可引诸药直达病所而起效。其余药物如除湿、清热、凉血、和胃等品均可随证加减，以收全功。张氏认为：从中医理论看，脂溢性脱发的发病原因不外内湿外风二端:内则饮食不节，四体不勤，思虑忧愁，气机结滞，局部湿热淖泽，导致头发生长无所依;外则起居不慎，寒温不能避之有节而受风，导致头发松脱有其原。内外合邪，而发本病。故虽见头面油腻多脂表现，也不能但知脾虚失运;虽有发落不足之象，亦不能唯责精血之亏。从症状看，脂溢性脱发以毛发变动为其特征。风主变动。伪经》曰：东方生风，风生木，木生肝。”风与春气相应，主生长，主变化。毛发生长为风生万物之象;毛发脱落为风气致病之象。从病位看，风为阳邪，善袭人体阳位。发在颠顶，至阳之位，最易为风邪所伤，恰值头皮湿热淖泽，譬之自然，则类篙草生于泥中，复遇疾风劲吹，安有不落之理？风属肝，肝主颠顶，因此作者认为脂溢性脱发病位在肝，兼及心脾肾，病机为肝失疏泄，风邪上扰，风湿搏结，兼见脾湿内蕴，肾精不足。故当以祛风胜湿为大法。脑血管意外：伍大华等应用天麻钩藤饮加减治疗高血压性脑出血64例，神昏者加石菖蒲、郁金;高热或抽搐者加羚羊角;喉中痰鸣者加竹茹、胆南星;言语蹇涩者加炙远志、木蝴蝶;大便不通者加生大黄，并与西药常规处理作比较，结果治疗2周后病死率治疗组为4.7%，对照组23.1%，总有效率分别为治疗组87.5%，对照组68.5%，差异均有显著性意义(Ｐ0.05)。4周后治疗组总有效率为92.2%，与对照组(72.9%)比较，差异有显著性意义。沈敬鸿采用天麻钩藤饮加僵蚕、地龙、水蛭治疗急性脑梗死60例(有脑水肿者予以20%甘露醇)，结果总有效率93.3%。强迫症：李富和用天麻钩藤饮加减结合心理疗法治疗强迫症22例，基本方为天麻钩藤饮去杜仲、牛膝、桑寄生、获神、益母草，加白芍、甘草合欢花;兼有心肝火盛者加生地黄、龙胆草;兼有心脾两虚者加黄茂、当归;兼有心肾不交者加用黄连、阿胶，结果总有效率100%。面神经麻痹：赵慈芳以天麻钩藤饮